04/07/2024
Basic ventilator setting
ตั้งอย่างเข้าใจไม่ต้องท่อง
===================
setting ที่จะเขียนต่อไปนี้คือ setting ที่ควรปรับในแต่ละภาวะ อย่างไรก็ตามบาง setting ไม่สามารถปรับได้โดยตรงในบาง mode จำเป็นต้องปรับทางอ้อมแทนเช่น
TV: ปรับได้โดยตรงใน VCV ส่วนใน PCV ปรับได้ทางอ้อมโดยการปรับ Pi (Inspired pressure) โดยทั่วไปควรระมัดระวังไม่ให้ PIP (Peak inspiratory pressure) > 30 ยกเว้นกรณี intraabdominal hypertension อาจยอมให้สูงขึ้นไปอีกได้
I:E ratio: ปรับได้โดยตรงใน PCV ส่วนใน VCV ปรับได้ทางอ้อมโดยการปรับ flow rate และ waveform configuration เช่น หากต้องการ Inspired time สั้นๆ Expired time ยาวๆ ควรเพิ่ม peak inspiratiry flow rate หรือปรับ waveform configuration เป็น half decelerating waveform/square wave form ลมจะได้เข้าปอดเร็วๆ inspiratory time ลดลงเหลือเวลาให้หายใจออกนานๆ, ใน PSV ปรับได้โดยการปรับ expiratory trigger sensitivity ให้ > 25% เพื่อให้ตัด flow เร็วๆ
===================
Normal lung
ในผู้ป่วยบางรายอาจได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจทั้งๆที่ปอดปกติดีเช่น ซึมหนัก โรคทางระบบประสาท ซึ่งผู้ป่วยอาจหายใจเองไม่ได้จึงควรใช้ control mode
Concept: Normal lung setting
Mode: VCV/PCV
FiO2: 0.21
TV: 8-10 ml/kg
I:E ratio: 1:2-1:3
PEEP 100 หาก FiO2 ร่วงจาก 200 เป็น 100 SpO2 ก็ 100% ไม่เปลี่ยนแปลง)
===============
Obstructive lung disease (COPD, asthma)
มักต้องใส่ท่อช่วยหายใจกรณีเกิด acute exacerbation with respiratory failure
ปัญหาของกลุ่มนี้คือ Airway ที่ตีบจะทำให้ลมไม่สามารถออกได้หมดหลังการหายใจออกสุด เกิดลมที่คงค้างอยู่ในปอดแม้จะหายใจออกสุดแล้วเรียกว่า AutoPEEP
AutoPEEP หรือการมีลมมากในปอดโดยที่เลือดไม่ได้มากขึ้นตามทำให้เกิด dead space มากขึ้นแลกเปลี่ยนแก๊ซไม่ดีเกิด CO2 คั่งตามมาได้ อีกทั้งการมีลมคงค้างในปอด (มี pressure ค้างในปอด) ทำให้ผู้ป่วยต้องใช้ work of breathing มากขึ้นในการทำให้ pressure ในปอดต่ำกว่าระดับบรรยากาศเพื่อหายใจเข้า
Concept: ลด AutoPEEP
Mode: VCV > PCV เนื่องจาก VCV เรากำหนด tidal volume แน่นอนได้ซึ่ง tidal volume ส่งผลโดยตรงต่อการแลกเปลี่ยน CO2 (แปรผันตรงตาม minute ventilation: TV x RR) ในขณะที่ PCV tidal volume ที่ได้จริงจะแกว่งไปมา VCV จึงใช้แก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับ CO2 ได้ดีกว่า
TV: 6-8 ml/kg ตั้งต่ำๆเพื่อไม่ให้ลมเข้าเยอะ เข้าเยอะค้างเยอะจะเกิด AutoPEEP มากขึ้น
I:E ratio: 1:3-1:4 ตั้งให้ E time หรือระยะเวลาหายใจออกยาวกว่าปกติลมจะได้ออกให้หมดๆลด AutoPEEP
RR: 8-12 /min ควรตั้งช้าๆ เพราะการหายใจเร็วจะทำให้ลมออกไม่ทันตอนหายใจออกเกิด AutoPEEP มากขึ้นได้
อย่างไรก็ตามถึงตรงจะเห็นว่าเราลดทั้ง TV, RR ผู้ป่วย minute ventilation ลดฮวบฮาบ อาจต้องยอมให้ CO2 คั่ง เรียกว่า permissive hypercapnia keep pH > 7.2
PEEP: โดยทั่วไปไม่นำเป็นต้องใส่ PEEP อาจตั้งไว้ 5 ถ้าผู้ป่วยดูใช้ work of breathing เยอะ การใส่ external PEEP จะไปถ่าง airway ที่ตีบแคบตลอดเวลาทำให้หายใจง่ายขึ้น
———————————
Acute respiratory distress syndrome
เป็น Hypoxemic respiratory failure ที่มีเกณฑ์วินิจฉัยคือ
A: Acute onset < 1 wk
R: Ratio PaO2/FiO2 < 300
D: Diffuse bilataral alveolar infiltration
S: Swan-Ganz right heart cath > pulmonary wedge pressure < 18 mmHg เป็นการบ่งบอกว่าไม่ใช่ cardiogenic pulmonary edema
ตัวโรคเกิดจากการมี alveolar infiltration ปริมาณมากจากสาเหตุต่างๆเช่น severe pneumonia จนปอดมีแต่เลือดลมเข้าไม่ได้เกิด shunt ปริมาณมาก ทำให้การแลกเปลี่ยนแก๊ซแย่
นอกจากนี้ยังเกิด inflammation รุนแรงจน alveolar cell ได้รับความเสียหายผลิต surfactant ได้แย่เกิด atelectasis ปริมาณมากร่วมด้วย
อย่างไรก็ตาม alveolar infiltration ไม่ได้เกิดทุก alveoli หากผู้ป่วยอยู่ในท่านอน บริเวณล่างๆของปอดจะเกิด alveolar infiltration มาก บริเวณบนๆ จะมี alveolar infiltration น้อยเรียกส่วนนี้ว่า baby lung เวลาตีลมผ่าน ventilator ลมจะเข้าส่วนบนๆเป็นหลักเพราะมีความต้านทานน้อยกว่า
การที่ลมเลือกเข้าส่วนบนเป็นหลัก เข้าส่วนล่างๆไม่ค่อยได้ ทำให้ลมส่วนใหญ่เข้าแต่ส่วนบนๆ มีแนวโน้มจะเกิด pneumothorax ได้ง่าย
Concept: เปิดปอด ระวังปอดแตก
Mode: PCV>VCV ใน PCV mode เราสามารถคุม pressure ได้โดยตรงลดโอกาสเกิด pneumothorax แต่ในผู้เชี่ยวชาญอาจใช้ VCV เพราะคุม flow rate ได้การตั้ง flow rate น้อยๆค่อยๆถ่างปอดอย่างนุ่มนวลจะลด lung injury
TV: 6 ml/kg หรือต่ำกว่า เนื่องจากลมที่ตีเข้าในส่วนใหญ่เข้า baby lung เข้าส่วนอื่นน้อย หากตีลมปริมาณปกติ ปอดจะแตกได้
I:E ratio: 1:2 inspired time ค่อนยาวเพื่อให้เวลาในการ inspired เปิด collapsed alveoli เยอะๆ
PEEP: เริ่มจาก 8-10 แล้วค่อยๆเพิ่มทีละ 2-3 ทุก 5-15 นาทีจนได้ target SpO2 88-92% การใส่ PEEP จะเป็นการดันลมเข้าไปเปิด collaped alveoli ใน ARDS และถ่างมันไว้ตลอดเวลาไม่ให้ปิดซ้ำ
RR: 16-24 /min ควรตั้งค่อนเร็วเพราะ เราลด TV ผู้ป่วยการตั้ง RR ค่อนเร็วทำให้ minute ventilation พอๆเดิมลดโอกาสเกิด hypercapnia
หากการปรับเบื้องต้นไม่สามารถแก้ไขภาวะ hypoxemia ได้ มักเกิดจากเรายังไม่สามารถเปิดปอดส่วนที่ collapse สนิทได้ พิจารณาทำ alveolar recruitment, inverse ratio ventilation และ prone position
alveolar recruitment สำหรับมือใหม่ทำได้โดยการเปิดตาราง PEEP-FiO2 table ตาม ARDS net trial ปรับ PEEP ตาม FiO2 ที่ผู้ป่วยต้องการ อย่างไรก็ตามปอดคนเราไม่ได้เหมือนกันทุกคนในผู้เชี่ยวชาญนิยมปรับแบบ manual
ส่วน inverse ratio ventilation และ prone position ดูจะยากเกินหัวข้อ basic ventilator setting
——————————-
Cardiogenic pulmonary edema
เกิดจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้ดีเลือดถ้น กลับเข้ามาในปอดจนเกิดน้ำท่วมปอดทั้ง 2 ข้าง
เนื่องจากพยาธิสภาพเป็น bilateral alveolar infiltration เหมือน ARDS กลไกการก่อให้ภาวะ hypoxemia จึงคล้ายกันสามารถใช้ setting ในลักษณะเดียวกันกับ ARDS ได้ ต่างกันเล็กน้อยตรงที่ใช้ PEEP น้อยกว่าเพราะ ไม่ได้เกิด alveolar damage จน surfactant พังแบบ ARDS
__________________________
Metabolic acidosis
ในภาวะ metabolic acidosis ร่างกายจะหายใจเร็วลึกมากขึ้น (Kussmaul breathing) เพิ่ม minute ventilation (TV x RR) เพื่อขับ CO2 สร้าง respiratory alkalosis compensate กับ metabolic acidosis
การปรับ ventilator ในภาวะนี้จึงควรเลียนแบบ compensatory mechanism ดังกล่าว
Concept: เพิ่ม minute ventilation
Mode: PSV > PCV/VCV ผู้ป่วยในภาวะนี้มีแนวโน้มจะหายใจเร็วลึกมาก การใช้ PCV/VCV mode อาจเป็นการต้านความต้องการ minute ventilation สูงและความต้องการ flow สูงของผู้ป่วยก่อให้เกิดภาวะหายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่องได้ (patient-ventilator dyssynchrony)
TV: 10-12 ml/kg หรือมากกว่า เพื่อเพิ่ม minute ventilation ให้ได้อย่างน้อย 12-15 L/min หรือมากกว่า
I:E ratio: 1:2/1:1.5 ตั้ง inspired time ยาวกว่าปกติเลียนแบบ kussmaul breathing
RR: 16-24 ตั้งค่อนเร็วเพิ่ม minute ventilation
————————————
Unilateral lung disease
คือโรคปอดที่มีพยาธิสภาพแค่ข้างเดียวโดยพยาธิสภาพดังกล่าวอาจทำให้ compliance ของปอดเพิ่มขึ้นหรือลดลงก็ได้
compliance = deltaVolume / deltaPressure คือความยืดหยุ่นของปอด ปอดที่ยืดหยุ่นดีใช้ P เล็กน้อยก็สามารถขยาย V ได้เยอะ ปอดที่ยืดหยุ่นแย่ต้องใช้ P เยอะเพื่อขยาย V
ดังนั้นการตีลมผ่าน ventilator ใส่ปอดที่ compliance ไม่เท่ากันลมจะเข้าปอดข้างที่ compliance ดีมากกว่าเป็นหลักเพราะมีความต้านทานน้อยกว่าการตั้ง ventilator จึงต้องคำนึงว่าพยาธิสภาพดังกล่าวมี compliance เพิ่มขึ้นหรือลดลง
……………………………
Decreased compliance unilateral lung disease
เช่น unilateral pneumonia, aspiration, pulmonary contusion, refractory atelectasis
ด้วย compliance ที่ลดลงของพยาธิสภาพ ลมจาก ventilator จะเข้าฝั่งปอดดีเป็นหลัก
concept: เบื้องต้นคล้าย ARDS ตรงที่ควรระวังปอดแตกจากการที่ลมตีเข้าแต่ละบริเวณไม่เท่ากัน
Mode: PCV > VCV
TV: 6-8 ml/kg ควรตั้งค่อนต่ำแต่อาจไม่จำเป็นต้องต่ำมากแบบ ARDS
PEEP:
